Пломбирование корневых каналов зуба: как проходит и когда нужно

Корневой канал — это узкий внутренний ход в корне зуба, по которому когда-то проходил нерв и питающие сосуды. Пока они живы, зуб чувствует горячее и холодное и сам борется с небольшими повреждениями. Но если инфекция добирается до этой ткани, зуб нужно либо лечить изнутри, либо удалять. Пломбирование корневых каналов — это и есть то самое лечение, которое позволяет сохранить зуб даже после гибели нерва, а распломбирование — отдельная, более трудная процедура, к которой приходится возвращаться, если первое лечение не справилось со своей задачей. Разберём, как устроены оба этапа и почему в Первоуральске пациенты всё чаще предпочитают спасти зуб, а не удалять его.

Что находится внутри зуба и почему каналы приходится лечить

Снаружи зуб покрыт эмалью — самой твёрдой тканью в организме человека, а под ней находится дентин, более мягкий и пористый слой. В самом центре зуба, в полости, которую стоматологи называют пульпарной камерой, и в узких каналах внутри корней находится пульпа — мягкая ткань с нервными окончаниями и кровеносными сосудами. Именно пульпа делает зуб «живым»: реагирует на температуру, кислое и сладкое, участвует в питании дентина и в иммунной защите зуба от микробов.

Проблема в том, что пульпа со всех сторон окружена твёрдыми тканями и костью, у неё почти нет пространства для отёка. Когда в неё проникает инфекция — через глубокий кариес, трещину, скол или старую подтекающую пломбу — воспаление быстро переходит в острую фазу. Сосуды сдавливаются, кровоснабжение нарушается, и ткань пульпы постепенно погибает. Этот процесс называют пульпитом, а его исход без лечения — некрозом пульпы, то есть гибелью нерва.

Дальше инфекция не останавливается на этом. Мёртвая ткань в закрытом пространстве канала — отличная среда для бактерий, и воспаление распространяется через верхушку корня в окружающую кость, вызывая периодонтит, гранулему или киста. На этом этапе зуб может болеть при накусывании, десна над ним отекать, а на рентгене врач увидит тёмный очаг у верхушки корня. Единственный способ остановить этот процесс и сохранить зуб — удалить погибшую пульпу из всех каналов, тщательно очистить их от бактерий и герметично запломбировать, чтобы инфекция не вернулась. Это и называется эндодонтическим лечением, а в обиходе — «лечением канала» или «лечением нерва».

Количество каналов у разных зубов отличается, и это напрямую влияет на сложность лечения. У передних резцов и клыков обычно один прямой канал, и работать с ним проще и быстрее. У премоляров чаще один-два канала, иногда с небольшим изгибом у верхушки. А вот у жевательных моляров, особенно верхних, может быть три-четыре канала, часто изогнутых, с дополнительными боковыми ветвями — именно такие зубы считаются самыми трудоёмкими в эндодонтии и требуют от врача особой аккуратности и опыта, чтобы не пропустить ни один канал.

Когда без лечения корневых каналов не обойтись

Поводом для эндодонтического лечения становится не только острая боль. Чаще всего пациенты приходят в клинику «Гиппократ» в Первоуральске с одной из следующих ситуаций:

• Острая самопроизвольная боль, которая усиливается ночью, отдаёт в висок или ухо и не снимается обычными обезболивающими — классический признак воспалённой пульпы.
• Длительная ноющая боль при накусывании на зуб, которая говорит о том, что воспаление уже вышло за пределы пульпы и затронуло ткани у корня.
• Глубокий кариес, который на рентгене или при препарировании оказывается ближе к пульпе, чем предполагалось, и вскрывает пульпарную камеру.
• Случайное вскрытие пульпы при обточке зуба под коронку или винир — в этом случае канал лечат заранее, чтобы зуб не заболел уже под готовой реставрацией.
• Травма или скол зуба, после которого нерв либо сразу погибает, либо умирает медленно в течение нескольких месяцев — такой зуб со временем темнеет.
• Киста или гранулема у корня, обнаруженная на рентгене случайно, без выраженных симптомов — зуб может болеть не каждый день, но воспалительный очаг в кости продолжает расти.
• Подготовка зуба к протезированию, если опорный зуб под мостом или коронкой имеет сомнительный прогноз по жизнеспособности пульпы.

Во всех этих случаях альтернатива лечению канала — удаление зуба. Но собственный зуб, даже после депульпирования, служит дольше и обходится дешевле, чем последующее восстановление имплантом или мостом, поэтому в большинстве ситуаций врачи «Гиппократа» предлагают пациенту именно сохранение зуба.

Как проходит пломбирование корневых каналов

Современное эндодонтическое лечение далеко ушло от стереотипа «страшно и долго». Вот как оно устроено по шагам.

Диагностика и снимок. Сначала делают прицельный рентген или, при сложной анатомии корней, компьютерную томографию. Снимок показывает количество корней и каналов, их изгибы, состояние кости у верхушки и наличие очагов воспаления. Без этого этапа врач работает «вслепую», а именно пропущенный канал или не до конца понятая анатомия корня — самая частая причина неудачного лечения в будущем.

Анестезия. Лечение канала всегда проводится под местной анестезией, даже если нерв уже погиб и, казалось бы, болеть нечему — воспалены окружающие ткани, и работа с ними должна быть безболезненной. Современные анестетики действуют быстро и снимают чувствительность на 1–1,5 часа, что полностью перекрывает время процедуры.

Изоляция зуба. Чтобы в канал не попали слюна и бактерии из полости рта, зуб изолируют латексной пластиной — коффердамом. Это не только вопрос гигиены: коффердам защищает пациента от попадания инструментов или антисептических растворов в дыхательные пути и делает работу врача точнее.

Удаление пульпы и прохождение каналов. Через доступ в коронке зуба врач удаляет из пульпарной камеры и каналов погибшую или воспалённую ткань. Каналы проходят гибкими инструментами — вручную или с помощью эндодонтического мотора, который вращает файлы с заданной скоростью и контролируемым усилием, снижая риск отлома инструмента и повреждения стенки канала.

Измерение длины канала. Чтобы запломбировать канал точно до верхушки корня, а не короче или длиннее, используют апекслокатор — прибор, который по изменению электрического сопротивления точно определяет, где заканчивается канал внутри кости. Это избавляет от необходимости делать несколько контрольных снимков во время лечения и повышает точность результата.

Медикаментозная обработка. Каналы промывают растворами антисептиков, которые растворяют остатки органической ткани и уничтожают бактерии в микроскопических боковых канальцах, куда не достают механические инструменты. При выраженном воспалении в канал на время закладывают лекарственную повязку, а зуб закрывают временной пломбой на несколько дней или недель — это даёт тканям успокоиться перед финальным пломбированием.

Пломбирование каналов. Когда канал чист, сухой и не беспокоит пациента, его заполняют гуттаперчей — биологически инертным материалом на основе каучука — в сочетании с силером, герметизирующей пастой. Такая пломба заполняет канал полностью, без пустот, и не даёт бактериям из полости рта повторно заселить его.

Восстановление коронковой части зуба. После пломбирования канала саму видимую часть зуба восстанавливают — обычной пломбой, если разрушение было небольшим, или культевой вкладкой с коронкой, если от зуба осталось мало твёрдых тканей. Это финальный и не менее важный этап: без герметичного восстановления сверху даже идеально запломбированный канал со временем может повторно инфицироваться через микротрещины в пломбе.

Что чувствует зуб после лечения канала

Небольшая болезненность при накусывании в течение 2–4 дней после пломбирования канала — это нормальная реакция тканей у верхушки корня на механическую и медикаментозную обработку, а не признак неудачного лечения. Она постепенно проходит сама и облегчается обычными обезболивающими. Поводом для внепланового визита к врачу считается нарастающая боль, отёк десны или щеки, появление свища — в этих случаях нужно обратиться в клинику раньше планового контроля.

Зуб после депульпирования становится более хрупким: без питания изнутри дентин со временем теряет эластичность. Поэтому зубы, которые жевательно нагружены и пролечены по каналам, желательно закрывать коронкой, а не оставлять под обычной пломбой — особенно если разрушение было значительным. Контрольный рентген через 6–12 месяцев показывает, зажил ли очаг воспаления у корня, если он был.

В первые сутки после лечения стоит избегать жевания на пролеченной стороне, особенно если зуб закрыт временной пломбой, и не есть слишком горячую или холодную пищу, пока не отойдёт анестезия — так проще не травмировать щеку или язык, которые пока не чувствуют боли. Чистить зубы можно и нужно как обычно, аккуратно обходя зону лечения в первые дни. Если врач назначил антибиотик или противовоспалительный препарат — курс важно пройти полностью, даже если боль прошла раньше.

Зачем иногда требуется распломбирование корневых каналов

Распломбирование — это удаление ранее установленного пломбировочного материала из канала с целью повторного, более качественного лечения. К этой процедуре обращаются не потому, что пломбирование канала — «ненадёжная» технология, а потому, что у части уже леченых зубов результат со временем или с самого начала оказывается не идеальным. Чаще всего распломбирование требуется в следующих ситуациях:

• Повторное воспаление у верхушки корня. Зуб был пролечен, но спустя месяцы или годы на контрольном снимке обнаруживается новый или не заживший очаг воспаления в кости — значит, в канале осталась инфекция, которую нужно устранить повторно.
• Непроходимые или пропущенные каналы при первом лечении. У многокорневых зубов, особенно у жевательных, сложная анатомия: дополнительный канал мог быть не найден, а значит, и не обработан.
• Негерметичная или неполная пломба канала, которая видна на рентгене как пустота или укороченный столбик пломбировочного материала — через такие пустоты бактерии проникают повторно.
• Подготовка зуба под новую коронку или вкладку, если старое эндодонтическое лечение вызывает сомнения, а зуб планируется использовать как опору протеза на годы вперёд.
• Отломившийся инструмент в канале, оставшийся от предыдущего лечения — его пытаются удалить или обойти, чтобы долечить канал до конца.
• Жалобы пациента на дискомфорт в ранее леченом зубе спустя длительное время после лечения, даже без явных изменений на снимке.

Почему повторное лечение канала сложнее первичного

С точки зрения техники распломбирование — одна из самых непростых процедур в терапевтической стоматологии, и вот почему. Во-первых, старый пломбировочный материал нужно размягчить и удалить из узкого изогнутого канала, не продавив его за верхушку корня и не повредив стенку, которая после предыдущего лечения уже тоньше, чем была изначально. Для этого используют специальные растворители гуттаперчи, ультразвуковые насадки и эндодонтические моторы с особым режимом вращения.

Во-вторых, за годы, прошедшие с первого лечения, в канале могли образоваться дополнительные препятствия: минерализованные участки, ступеньки от предыдущей обработки, отломок инструмента. Каждое из них требует отдельного, аккуратного решения, иногда с применением стоматологического микроскопа, который даёт увеличение в 8–25 раз и позволяет увидеть то, что не видно невооружённым глазом — узкое устье бокового канала, микротрещину стенки, край отломка инструмента.

В-третьих, повторное лечение не всегда даёт стопроцентную гарантию, в отличие от более предсказуемого первичного лечения здорового канала. Процент успеха зависит от того, насколько давно и насколько качественно канал был обработан в первый раз, есть ли перфорация стенки, насколько велик очаг воспаления в кости. Поэтому перед распломбированием врач всегда делает прицельный снимок или КТ и честно обсуждает с пациентом прогноз: в части случаев более разумным решением оказывается удаление зуба с последующей имплантацией, а не многократные попытки спасти корень с сомнительным прогнозом.

Как проходит распломбирование и повторное лечение канала

Процедура по этапам похожа на первичное лечение, но с дополнительным, самым трудоёмким шагом в начале.

1. Диагностика. Прицельный рентген, а при сложной картине — компьютерная томография, чтобы увидеть анатомию корня, качество старой пломбировки и состояние кости у верхушки.
2. Анестезия и изоляция зуба коффердамом — как и при первичном лечении.
3. Удаление старой пломбы канала. Гуттаперчу размягчают растворителем и постепенно выводят из канала инструментами или ультразвуком, при необходимости — под контролем микроскопа.
4. Поиск и устранение препятствий. Если в канале есть отломок инструмента, ступенька или минерализованный участок, врач пытается их обойти или удалить, расширяя канал до нормальной проходимости.
5. Повторная механическая и медикаментозная обработка каналов — так же тщательно, как при первом лечении, иногда с более длительной антисептической закладкой лекарства на несколько недель, если очаг воспаления у корня был значительным.
6. Контрольный снимок перед финальным пломбированием, чтобы убедиться, что канал пройден на всю длину и полностью очищен.
7. Повторное пломбирование канала гуттаперчей с силером и восстановление коронковой части зуба — пломбой, вкладкой или новой коронкой.
8. Контроль через 6–12 месяцев — рентген, который показывает, уменьшился ли или зажил ли очаг воспаления в кости.

Иногда лечение проводят в два визита с перерывом в несколько недель — особенно если до начала лечения в канале было активное воспаление с гноетечением или свищом. Это нормальная и обоснованная тактика, а не признак того, что «что-то пошло не так».

Что в итоге выбрать: лечить канал или удалять зуб

Если зуб можно спасти — его стоит спасти. Собственный зуб, даже без нерва, сохраняет связь с костью через периодонтальную связку, продолжает участвовать в жевании и держит форму зубного ряда, не позволяя соседним зубам смещаться. Имплантация или мостовидный протез — хорошие решения, когда зуб действительно невозможно вылечить, но они требуют дополнительного времени, более сложной хирургии и более высоких затрат, чем качественное эндодонтическое лечение.

Решение всегда принимается индивидуально: врач оценивает объём разрушения коронки, состояние корня, размер очага воспаления у верхушки, общее состояние десны и кости вокруг зуба. Если шансы на успешное лечение или повторное лечение канала высокие, в клинике «Гиппократ» в Первоуральске предпочитают сохранить собственный зуб пациента, а не торопиться с удалением. Если же прогноз сомнительный — об этом тоже говорят честно и сразу, чтобы не тратить время и средства на лечение с низкими шансами.

Если зуб болит, реагирует на горячее и холодное дольше обычного или вы просто давно не делали контрольный снимок ранее леченого зуба — не откладывайте визит. Чем раньше замечена проблема с каналом, тем проще, быстрее и предсказуемее её решить.